FÍSTULAS DIGESTIVAS. CUIDADOS Y TRATAMIENTO

Autores

Corella Calatayud, J. M.*
Mas Vila, T.**
Tarragón Sayas, M.ª A.***
Corella Mas, J. M.****

 

* Diplomado en Enfermería y Estomaterapia. Hospital General Universitario. Valencia.
** Diplomada en Enfermería. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva (Valencia).
*** Diplomada en Enfermería. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
**** Estudiante de Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería Nuestra Señora de los Desamparados. Valencia.

Resumen


Valoramos la importancia por parte de Enfermería de los cuidados de las fístulas y la pronta identificación de las mismas para un mejor cuidado y pronóstico así como los materiales que se deben utilizar para la protección de la piel y valoración del débito.

PALABRAS CLAVE: Fístula digestiva. Cuidados de las fístulas. Complicaciones de las fístulas. Enfermería frente a las fístulas. Valoración de las fístulas.

FÍSTULAS DIGESTIVAS

La aparición de una fístula es una seria complicación cuyas consecuencias para el paciente se traducen en dolor, incomodidad, retraso en la curación y alto riesgo médico, ya que las fístulas entéricas de alta secreción siguen siendo la causa de numerosas defunciones pese a los avances quirúrgicos.


Billroth, en 1889, en su quirófano de Allgemeines Krankenhaus en Viena.
(Cuadro de Antón F. Seligman)

 

La mortalidad o gravedad de estos pacientes viene dada por las fístulas que se producen más proximales y de alta secreción y menor cuando más distales como las iliacas o colónicas. Los avances médicos tanto en el control de electrolitos, nutrición e infecciones ha reducido en gran manera este índice de mortalidad siendo aun la sepsis una causa importante de mortalidad.

ETIOLOGÍA

Se denomina fístula, a un trayecto cuyas paredes están formadas, generalmente, por tejido de granulación y que comunica dos superficies revestidas de epitelio.

Por lo tanto, la mejor manera de definir este trayecto es la mención de las estructuras que conecta, colovesical, biliopleural, gastrocólica, colocutánea. Etc.

Si se trata de dos vísceras huecas se denominan, fístulas internas, mientras que si la comunicación se produce entre una víscera y la piel, se denominan fístulas externas o enterocutánea. Si se combinan ambos tipos, es lo que llamaremos mixtas.

La mayor parte de las fístulas internas son el resultado del proceso natural de una enfermedad como la de Crohn. Las fístulas externas, sin embargo, se producen más a menudo tras procedimientos quirúrgicos, dentro de este punto destacaríamos los siguientes:

• Colocación de drenajes demasiado próximos a la línea de sutura.

• Defectos en la línea de sutura.

• Una porción del intestino atrapada en la sutura facial.

• Riego sanguíneo de la anastomosis inadecuado.

• Presencia de un tumor o una enfermedad en la zona de anastomosis.

• Formación de hematomas o abscesos en el mesenterio en el lugar de la anastomosis.

Así mismo las dividiremos en simples o compuestas, según el número de tractos fistulosos, en laterales o terminales, según si la fuga se origina en una solución de continuidad lateral de una víscera hueca, o si se produce a partir de un punto donde no existe continuidad intestinal y atendiendo a la cantidad de secreción que producen, tomando como base que una secreción entre 200 y 500 ml/24 horas sería moderada y siendo severa siempre que superara los 500 ml/24 horas.

Los pacientes que presentan alguna fístula postoperatoria no presentan mejoría importante y mantienen dolor y distensión abdominal, fiebre, supuración en puntos de drenaje o en la incisión. Estos síntomas deben alertarnos sobre una posible fístula interna.

En el caso de que sea externa, no suele presentar problemas y nos llamará la atención la presencia de jugos gástricos de color verdoso o líquidos en tonos marrones.

TIPOS DE FÍSTULAS

Fístulas congénitas

Son consecuencia de un fallo en la maduración embrionaria y pueden reconocerse inmediatamente en el periodo neonatal o más tarde. Traqueo esofágica.

Fístulas traumáticas

Los traumatismos penetrantes que interesan una o más vísceras pueden provocar fístulas enterocutáneas o incluso internas, los más espectaculares son los producidos por armas de fuego.

Fístulas inflamatorias

Es la causa más frecuente de fístulas internas, suelen ir asociadas a la enfermedad de Crohn, enfermedad ulcerosa péptica, los procesos inflamatorios de una vesícula biliar litiásica, la enfermedad diverticular de colon, la tuberculosis y la actinomicosis.

Fístulas neoplásicas

Se trata habitualmente de un carcinoma que actúa por invasión directa, o bien por obstrucción, con perforación proximal y formación de un absceso.

Fístulas post-radioterapia

Afectan habitualmente a asas del intestino delgado localizadas en la pelvis.


Fístulas perianales múltiples en la enfermedad de Crohn.


Fístulas postoperatorias

En su mayor parte comunican con la piel, ya que la herida quirúrgica permite una rápida emigración hacia la superficie, siguiendo el trayecto de un drenaje, o a través de la herida de laparotomía.

 

TIPOS DE FÍSTULAS DIGESTIVAS SEGÚN SU UBICACIÓN

Fístulas esofágicas

La causa más común de fístula esofagotraqueal adquirida es el carcinoma del esófago, que invade y erosiona la pared posterior de la tráquea o del bronquio principal izquierdo.

Fístulas gástricas

La mayoría se producen como consecuencia de complicaciones de la cirugía gástrica o esplénica, debido al contenido ácido del jugo gástrico, la pérdida de grandes cantidades de este líquido ocasiona determinados problemas metabólicos, hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

Fístulas duodenales

La causa más frecuentes son las dehiscencia de sutura, traumatismos accidentales o quirúrgicos no reconocidos en la intervención. Son fístulas de complicado tratamiento por el elevado contenido enzimático del efluente que ocasiona importantes lesiones en la piel. Secreción pancreática, biliar y duodenal.

Fístulas biliares

Pueden ser espontáneas, traumáticas o postoperatorias. La espontánea es la más común, producida por la erosión de un cálculo que se abre camino hasta el duodeno o la vía biliar principal. La infección de las vías biliares es la complicación más temible, especialmente cuando se asocia obstrucción distal.

Fístula pancreática

Son consecuencia de traumatismos accidentales, lesiones quirúrgicas del páncreas y del drenaje externo de seudo quistes. Una de las características de las fístulas pancreáticas es su tendencia a ramificarse dentro del abdomen, antes de salir a la superficie, dando lugar así a cavidades difíciles de drenar y con gran tendencia a infectarse.

Fístulas de intestino delgado

Las causas más comunes son la enfermedad de Crohn, enteritis por radioterapia y especialmente las quirúrgicas. La mayoría de fístulas laterales cierran espontáneamente con nutrición parenteral.

Fístulas de intestino grueso

Suelen ser de bajo débito, no causan problemas metabólicos y la excoriación cutánea es fácilmente controlable.

Las comunicaciones del colon con otras vísceras, casi siempre necesitan ser cerradas, bien por que provocan un cortocircuito digestivo importante o porque contaminan zonas estériles.


Paciente con enfermedad de Crohn.
Se aprecia la salida de pus por dos orificios perianales.

 

TRASTORNOS QUE PRODUCEN LAS FÍSTULAS

Pérdida de contenido gastrointestinal

La pérdida de líquido entérico hacia la superficie cutánea, o a través de una fístula interna, puede dar como resultado una hipovolemia y graves trastornos ácido-básicos y electrolititos, cuyas características dependen de la composición del efluente.

Problemas cutáneos

Las secreciones digestivas, por su contenido enzimático, su Ph y el contenido de bacterias, al actuar sobre la piel desprotegida producen una ulceración con maceración y celulitis, muy molesta para el paciente y cuya prevención debe ser abordado por enfermería.

Infección

La presencia de un cierto grado de infección es un inevitable acompañante en las fístulas externas y es relativamente común en las internas.

Problemas vasculares

La digestión enzimática y la erosión séptica de grandes vasos puede llevar a una hemorragia masiva, y la inmovilización prolongada favorece la enfermedad tromboembólica venosa.

Problemas respiratorios

La malnutrición, la sepsis, el dolor y la presencia de derrames pleurales dificultan la función respiratoria.

Complicaciones iatrogénicas

Al tratarse de pacientes que precisan ingresos prolongados y que son sometidos a numerosas y agresivas prácticas médicas, es de esperar que sufran diversas complicaciones relacionadas con las terapéuticas aplicadas.

TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LAS FÍSTULAS

El tratamiento comenzaría por averiguar la causa y crear una guía de evaluación.

• Lugar de origen de la fístula en el aparato digestivo.

• Integridad de la piel.

• Localización cutánea de la fístula.

• Características del flujo.

• Volumen del flujo.

• Consistencia del efluente.

Cuando aparece una fístula en un paciente lo más probable es que tengamos muy poca información acerca del origen de la misma o de las estructuras afectadas, pero si evaluamos la secreción de la misma podremos averiguar su probable origen.

Esta información nos ayudará a valorar los riesgos de afectación de la piel y a la utilización del material adecuado para su protección.

Si la secreción que presenta es espesa y de olor y aspecto fecal nos indicará que se encuentra comunicada con el colon descendente y por lo tanto será poco corrosiva, sin embargo si la secreción es de color amarillento parduzco e inodora, probablemente la comunicación sea con yeyuno e íleon, que es muy corrosiva debido a la cantidad de ácido y enzimas que porta.

Lo objetivos más importante para enfermería sería poder controlar la fístula y el cuidado de la piel, atendiendo a los siguientes puntos:

• Protección de la piel.

• Recogida de las secreciones.

• Volumen de las secreciones.

• Buscar la comodidad del paciente.

Estos objetivos se deben conseguir inmediatamente a la aparición de la fístula ya que si tiene que haber un tratamiento quirúrgico posterior puede ser retrasado por la aparición de maceración, celulitis y necrosis cutánea.

Describiremos someramente las fases de actuación en el tratamiento de las fístulas:

Fase I

Restauración de la volemia

Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos.

Protección de la piel y control del débito de la fístula.

Drenaje de abscesos y antibioterapia si precisa.

Todos estos pasos se deben realizar en las primeras 24 horas.

Fase II

Continuación de la terapia hidroelectrolítica

Inicio de la nutrición endovenosa.

Fase III

Instaurar nutrición enteral, si es posible.

Demostrar su anatomía por, fistulografía, endoscopia, ecografía, TAC.

Fase IV

Continuación del tratamiento nutricional hasta su cierre.

Intervención quirúrgica si no cierra.


Bomba para nutrición enteral.

Debemos seguir insistiendo sobre el cuidado de la piel ya que es responsabilidad de enfermería y por lo tanto debemos conocer los productos que se ofrecen en el mercado por la industria farmacéutica y su buena utilización.

Es importante saber que si el débito es igual o inferior a 100 ml/24 horas se podrán utilizar gasas o compresas teniendo un especial esmero en el cuidado de la piel, con cambios siempre que estén humedecidas las gasas para evitar la maceración.

Cuando el débito es mayor y buscando tanto el control del mismo como el cuidado de la piel deberemos utilizar bolsas colectoras.

Las fístulas no guardan un orden de tamaño en el orificio que presentan por lo tanto deberemos utilizar bolsas que se puedan recortar y acoplar al orificio.

Para la protección de la piel es muy útil un apósito que consiste en una oblea autoadhesiva compuesta por gelatina, pectina, carboximetil-celulosa y poliisobutileno, y que puede recortarse para adaptarla a las posibles formas del orificio fistuloso

Existen pastas protectoras que al mismo tiempo hacen de barrera y también para compensar los desniveles o protuberancias que presenten en las diferentes partes del cuerpo donde aparezcan y de este modo proteger mejor la piel.

Si el débito es pequeño se podrá utilizar una bolsa de una pieza y siempre trasparente para poder ver la secreción y poder apreciar cualquier cambio.

Si el débito es mayor utilizaremos una bolsa de dos piezas para que la piel se vea menos afectada por el cambio de dispositivo, o también una bolsa de dos piezas abierta donde se drenaría el contenido en una copa graduada, sin tener que hacer ningún cambio o manipulación en los dispositivos.

Otro de los problemas que nos podemos encontrar en pacientes con fístulas, es la aparición de infecciones en la piel perifistular debido principalmente a hongos ya que estos pacientes suelen estar en tratamiento antibioterapico y por consiguiente favorecen la aparición.

Estas infecciones se caracterizan por la aparición de un sarpullido eritematoso, con lesiones adyacentes. Debemos proporcionar un ambiente seco y alguna pasta de protección en forma de polvo que no afecte a la sujeción del dispositivo que estemos utilizando para controlar el débito de esa fístula.

CONCLUSIÓN

El cumplimiento constante del deber, en cada momento,
cada hora ,cada día, un año tras otro, quietamente, obscuramente,
en las cosas modestas, en las humildes, en las faenas
cotidianas, en la escuela, en la profesión, en el taller, constituye
el gran heroísmo: el heroísmo fecundo y provechoso que eleva a
los pueblos a las alturas del imperio.
Prat de la Riba, Projecte d’Institut d’Educació General

 

La detección precoz de las fístulas, es función de la enfermería. La colocación de bolsas colectoras en los drenajes intra abdominales, especialmente, los situados cerca de las anastomosis gastrointestinales, se ha convertido en un método habitual en la enfermería quirúrgica.

Este proceder permite valorar el tipo y cantidad del líquido drenado y detectar por tanto, los cambios de volumen, consistencia y olor, lo cual aumenta la capacidad de la enfermería para detectar la formación de una fístula.

La enfermería debe tener la información necesaria para planear la mejor forma de contener el líquido de la fístula y proteger la piel.

El uso de bolsas y drenajes contribuye no solo a la protección de la piel, sino además a la determinación de las pérdidas de líquido y electrolitos y a la comodidad del paciente.

Es primordial mantener un control cuidadoso de las fístulas de alta secreción. Los posibles desequilibrios de electrolitos pueden corregirse si conocemos la composición de la secreción de la fístula.

El apoyo nutricional para este tipo de pacientes es importantísimo y no se debe retrasar.

El 50% de las fístulas iliacas se cierran espontáneamente con un apoyo nutricional correcto.

La premisa de que los pacientes deben recibir el mejor trato posible sin dejar de lado los factores como rendimiento, costes y rentabilidad debe ser un punto de inflexión en el desarrollo de nuestro trabajo diario.

El buen cuidado de los pacientes nos llevará a acortar las estancias hospitalarias, mejorar la calidad de vida del mismo y optimizar los recursos económicos de que disponemos.

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