CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

Autores

Hervás Martín, J.*
Escalera Aznar, E.**

* D.U.E. Hospital Dr. Peset. Valencia.
** Supervisor. Hospital Dr. Peset. Valencia.

 

Resumen


Gastrostomía, palabra procedente del griego: -gáster, gastrós, estómago, vientre -stóma, boca, definida como la creación de una abertura que comunica el estómago con la pared abdominal (fístula gástrica).
En cuanto a su historia, nos remontamos a 1837, año en el que fue concebida por primera vez la noción de una fístula creada quirúrgicamente entre el estómago y la pared abdominal. Concebida por Edeberg, no fue puesta en práctica hasta 1849 por Sellidot, mediante técnicas, que aunque efectivas, precisaban laparoscopia y anestesia general, hecho que limitaba su uso dado el estado precario que caracterizaba a la gran mayoría de clientes que precisaban este procedimiento.
La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), procedimiento terapéutico y multidisciplinar destacable de entre los que se realizan con la técnica de la endoscopia digestiva alta, fue introducida en 1980 y es actualmente la técnica de elección por su gran efectividad y seguridad y coste substancialmente menor.
Seguidamente daremos un enfoque de gran alcance de la técnica y de los cuidados de enfermería previos, durante y posteriores a la misma.

PALABRAS CLAVE: P.E.G. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Endoscopia digestiva. Alimentación enteral.

INTRODUCCIÓN

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (P.E.G.) como hemos avanzado, es una técnica endoscópica no quirúrgica con muy baja tasa de morbi-mortalidad, para la colocación de un tubo de alimentación transabdominal. En manos experimentadas es un procedimiento seguro y corto. Es considerada, por muchos autores, como el tratamiento de elección en enfermos que requieren una alimentación enteral prolongada. Debe ser indicada en el momento en que se sabe que la patología que padece el cliente requerirá un período largo de alimentación enteral, superior a 30 días según varios autores.

La colocación de una sonda nasogástrica, para suplementar la alimentación, es recomendable cuando el problema es temporal y ésta debe permanecer por un período no superior al mes. Su utilización tiene la desventaja de ser poco confortable para el cliente y, por esto, mal tolerado. Dificulta la reeducación foniátrica y aún deglutoria, imposibilita la movilización activa del cliente y disminuye la comunicación. La permanencia prolongada de ésta provoca irritación faríngea y esofágica, lesiones por presión en nariz, esófago inferior y cardias y reflujo gastroesofágico por mantener abierto el esfínter esofágico inferior.

La gastrostomía cuenta como ventajas, la posibilidad de permanencia del tubo de gastrostomía por largo tiempo, una gran aceptación por el cliente (el tubo puede ser ocultado debajo de la ropa en aquellos que tienen una vida social activa), y un fácil manejo del personal al cuidado de los clientes. Finalmente, si el individuo sorteara la condición que llevó a la indicación de alimentación enteral la gastrostomía podría ser retirada y la fístula gastro-cutánea cicatrizaría en poco tiempo.

Existen diversos métodos de colocación para estos tubos. Los más conocidos son; el método Ponsky-Guaderer (Pull technique), el método sacos de vid (Push technique) y el método Russell (Introducer technique). En cada uno de estos tres métodos ha sido demostrada la efectividad y la escasa proporción de complicaciones.

MATERIAL

Torre: Monitor de alta resolución, control vídeo sistema, fuente de luz fría, trolley con estabilizador, video convertidor, irrigador de agua. (Ver Fig. 1)

FIGURA 1

FIGURA 2

 

Gastroscopio. (Ver Fig. 2)

Abrebocas.

Gasas estériles.

Povidona yodada.

Campo estéril.

Guantes y bata estériles.

Aspirador y sondas de aspiración.

Gafas nasales y O2.

Monitores de TA y saturación de O2.

Introductor y dilatador (empleados en el método Russell).

Sonda de gastrostomía con dispositivo de anclaje. (Ver ésta y los siguientes 11 obj. en Fig. 3)

FIGURA 3

 

Lubricante.

Soporte externo.

Tapón adaptador con conector integrado para jeringa.

Cánula de punción.

Cable-guía.

Jeringa Luer lock de 5 cc.

Aguja de 22 G x 1,5".

Aguja de 25 G x 5/8".

Abrazadera.

Escalpelo.

Pinza.

Medicación (anestésicos, antibióticos, analgésicos, sedantes, ansiolíticos u otros fármacos para evitar las secreciones o formación de gases en el estómago, etc).

Jeringa de alimentación enteral con 50 cc de agua.

INDICACIONES

Cuando la alimentación nasogástrica no está recomendada pero el tracto gastrointestinal del cliente está intacto (en alimentaciones enterales superiores a 30 días).

En alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente alimentación oral en clientes ancianos o demenciados.

Clientes con alteraciones deglutorias neurológicas como ocurre en ACV, parálisis cerebral, esclerosis lateral amiotrófica...

Grandes quemados.

Trauma severo.

Clientes con lesiones orofaríngeas orgánicas que impiden la alimentación oral.

CONTRAINDICACIONES

Problemas de coagulación sanguínea.

Alimentación enteral a corto plazo.

Mandíbula circlada, trauma facial (imposibilidad para pasar el endoscopio).

Falta de diafanoscopia (falta de transiluminación).

Alteraciones patológicas de la pared gástrica.

Inestabilidad cardiopulmonar.

Problemas graves de cicatrización.

Hepatomegalia izquierda.

Megacolon transverso.

Sepsis.

Peritonitis.

Pancreatitis aguda.

Ascitis masiva.

Diálisis peritoneal.

Tumor faríngeo.

COMPLICACIONES

Infección.

Necrosis de la pared abdominal.

Peritonitis.

Fístula gastrocólica.

Engrandecimiento progresivo del estoma.

Pneumoperitoneo.

TÉCNICA EN LA REALIZACIÓN DE LA GASTROSTOMÍA (Pull technique)

a) Preparación.

La técnica de gastrostomía endoscópica percutánea debe realizarse en condiciones de esterilidad estándar para técnicas quirúrgicas.

Se puede considerar una profilaxis con antibióticos2 en clientes con alto riesgo de infección.

Disponer al cliente para una gastroscopia de acuerdo con la metodología del centro.

La posición a adoptar por parte del cliente es la posición supina con la cabeza elevada para reducir el riesgo de aspiración. En ocasiones, es preferible comenzar la endoscopia en decúbito lateral, porque puede ser difícil intubar el esófago en esa posición, para luego reposicionarlo en decúbito supino.

Colocado el abrebocas, lubricar e introducir el endoscopio.

Aspirar secreciones orofaríngeas y mantener al cliente con un aporte suplementario de oxígeno.

Monitorizar y controlar la tensión arterial y la saturación de O2 a lo largo de la técnica.

b) Elección del lugar de punción.

Insuflar y observar el estómago.

Identificar el lugar de punción por transiluminación (Ver Fig. 4) y confirmar mediante palpación.

 

FIGURA 4

 

c) Punción gástrica.

Desinfectada la zona y tras proceder a la anestesia local de todas las capas de la pared abdominal y de la parte anterior de la pared gástrica, hacer una incisión de 1 cm en el abdomen. (Ver Fig. 5)

FIGURA 5

 

Introducida la cánula de punción por la incisión hasta la luz gástrica, retirar el fiador de la cánula de plástico, introducir el cable-guía a través de la cánula hasta la luz gástrica y sujetarlo endoscópicamente con el asa de polipectomía. (Ver Fig. 6, 7 y 8)

 

FIGURA 6

FIGURA 7

FIGURA 8

 

d) Unión del cable-guía con la sonda.

Lentamente retirar el endoscopio por la boca con el cable-guía. (Ver Fig. 9)

FIGURA 9

 

Extraer el cable-guía unos 40-50 cm. fuera del nivel de la boca para poder realizar la unión sin nudo:

Pasar el bucle del cable-guía a través del bucle de la sonda PEG.

Seguidamente pasar el bucle del cable-guía por encima del extremo de anclaje de la sonda PEG. (Ver Fig. 10)

FIGURA 10

 

Sujetar con una mano los bucles y con la otra pasar toda la sonda de PEG y su dispositivo de anclaje a través del bucle.

Tirar del cable-guía y de la sonda PEG en direcciones opuestas para concluir la unión “sin nudo”. Si no se dispone de sonda y cable-guía con bucle, fijarlos con nudo.

e) Colocación intragástrica de la sonda de PEG.

Aplicado lubricante sobre la sonda de PEG, tirar con prudencia del extremo del cable-guía que sobresale por la incisión abdominal con el fin de poder introducir la sonda por la boca y hacerla avanzar por el estómago. (Ver Fig. 11)

FIGURA 11

En el momento en que la cánula de punción es alcanzada por el segmento de dilatación de la sonda PEG, extraer suavemente la cánula y el segmento de dilatación por la pared abdominal evitando irritarla o distenderla demasiado.

Tirar del dilatador hasta que el dispositivo de anclaje alcance la parte anterior de la pared gástrica. (Ver Fig. 12)

FIGURA 12

 

Para asegurarse de la óptima colocación de la sonda de PEG, volver a introducir el endoscopio y confirmar el correcto emplazamiento del dispositivo de anclaje. (Ver Fig. 13)

FIGURA 13

 

f) Fijación externa.

Cortar el segmento de dilatación, dejando unos 3.5 cm unidos a la sonda.

Deslizar el soporte externo por el resto del segmento de dilatación y la sonda de PEG y situarlo sobre la pared abdominal, sin presión para evitar una posible necrosis.

Buscar la posición más cómoda para el cliente girando el soporte externo.

Colocar una abrazadera sobre el soporte externo y sujetarlo a la sonda sin apretar. Pudiéndose también realizar la fijación con hilo de sutura.

Colocar el adaptador universal. Y, por último, colocar un apósito sobre la zona de inserción de la sonda para evitar una posible infección. (Ver Fig. 14)

FIGURA 14

 

TÉCNICA EN LA REALIZACIÓN DE LA GASTROSTOMÍA (Push technique)

Variante de la técnica anterior, difiere de ella en la aplicación de una tensión a ambos extremos del cable-guía una vez extraído el endoscopio, mientras la sonda es pasada sobre el cable-guía y empujada hacia el interior del estómago. El extremo introducido es sujetado después de que haya sido empujado a través de la pared abdominal y estirado hasta su correcta colocación. (Ver Fig. 15)

FIGURA 15

 

TÉCNICA EN LA REALIZACIÓN DE LA GASTROSTOMÍA (Introducer technique)

Introducido el endoscopio y una vez escogida la localización más apropiada para la inserción, se anestesia y se realiza la incisión de 1 cm. Un catéter es introducido en el lumen gástrico, y un cable-guía es pasado a través de él (Ver Fig. 16). Se retira el catéter, y un introductor especial con una envoltura o vaina y un dilatador, se introduce sobre el cable guía (Ver Fig. 17). El cable-guía y el dilatador son extraídos, dejando únicamente la envoltura para introducir una sonda Folley a través de ella hasta el lumen gástrico (Ver Fig. 18). Se hincha el balón con solución salina y se tracciona la sonda hacia el exterior para verificar su correcto anclaje, retirando la envoltura tras la comprobación.

 

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18

 

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

• Antes de la prueba:

Proporcionar información del procedimiento, respondiendo a temores del cliente y/o familia.

Expresarle que se le aplicará un lubricante anestésico y que morderá una placa bucal plastificada; también que no tendrá dolor durante la prueba, pero puede sentir náuseas y presión en el estómago a medida que se introduce el endoscopio, pudiendo sentir sensación de plenitud, como después de una comida copiosa, por la insuflación de aire para visualizar las paredes del estómago.

Comentarle que la duración de la prueba es de aproximadamente 30 minutos.

Valorar los datos basales de las constantes vitales.

Confirmar posibles alergias por parte del cliente.

Retirar prótesis dentales, collares, pendientes, pasadores de pelo y peinetas.

Cerciorarse de que tiene una buena higiene bucal, aspecto importantísimo para evitar posibles infecciones.

Asegurarse de que el cliente ha estado en ayunas durante las 8 horas anteriores a la prueba.

Si están prescritos administrar profilaxis con antibióticos, analgésicos, sedantes, ansiolíticos u otros fármacos para evitar las secreciones o formación de gases en el estómago (dimeticona).

Comprobación del correcto funcionamiento del gastroscopio y la torre (insuflación, aspiración, imagen; test de blancos, irrigación de agua).

Preparación del material necesario.

• Durante la prueba:

Dependiendo de las necesidades, mantener el abrebocas, mover el endoscopio, mover la cabeza del cliente, aspirar secreciones...

Vigilar el pulso, TA, saturación de O2 y respiraciones, así como el estado general del cliente.

Prestar apoyo emocional al cliente dándole la mano y manteniendo una comunicación verbal.

Si se ha prescrito atropina endovenosa para reducir el espasmo gastrointestinal, controlar cuidadosamente el pulso del cliente, dado que ésta aumenta la frecuencia cardíaca.

• Después de la prueba:

Controlar las constantes vitales cada 30 minutos o con la frecuencia necesaria durante el período de recuperación, y comparar con los resultados base.

Posicionar al cliente como esté prescrito o indicado. Situar al cliente inconsciente en decúbito lateral para que no aspire secreciones.

Para aliviar el malestar de garganta, el cliente debe hacer gárgaras con solución salina templada, o bien tomar los fármacos analgésicos prescritos.

Observar el vómito para ver si tiene sangre, y hacer la prueba de sangre oculta si lo indican los protocolos del hospital.

Aconsejar al cliente y/o familia que llamen al médico si siente dolor persistente, fiebre, hematemesis o melenas.

CONTROLES

Se verificará la correcta colocación de la sonda mediante endoscopia o radiología.

En caso de problemas gastrointestinales, deberá verificarse nuevamente la correcta colocación de la sonda.

La zona de punción deberá desinfectarse e inspeccionarse con regularidad.

ALIMENTACIÓN

¿Cuándo iniciar la alimentación?. Algunas unidades de endoscopia comienzan la alimentación 24 horas después de la colocación de la PEG con infusión continua de agua a 50 ml/h para tras 3 horas de tolerancia iniciar la fórmula alimenticia dependiendo de las necesidades del cliente, aunque algunas clínicas han demostrado que después de 3 horas de la implantación de la PEG, se puede iniciar de manera segura la fórmula de alimentación continua.

¿Alimentación continua o intermitente?. Como preferible, una alimentación intermitente por su facilidad para administrar, y su buena tolerancia.

¿Posición?. La posición mas adecuada es semiincorporado, para evitar así el reflujo gastroesofágico.

 

MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SONDA

La parte externa de la sonda deberá ser diariamente limpiada con una torunda, agua tibia y jabón suave, aclarada y secada.

Comprobar antes de cada toma la correcta posición de la sonda vigilando que no se haya movido. La graduación en centímetros de la sonda ayudará a verificarlo.

Como en otras sondas de alimentación enteral, se aconseja irrigar con 50 ml. de agua la sonda antes y después de la administración de alimentación o medicamentos. En caso de alimentación continua, esta operación se realizará cada 3-6 horas.

Asegurarse de que la sonda se mueve y que gira una vuelta completa, para evitar que quede adherida a la piel. Y disminuir el riesgo de que la palomita interna sea embebida por la mucosa gástrica. Si la sonda no gira, consultar al médico.

Comprobar diariamente que el soporte externo no oprima la piel del paciente, si se observa que está demasiado ajustado (porque el paciente ha aumentado de peso o por cualquier otra razón), subirlo un poco para aumentar la distancia entre él y el estoma.

En el caso de tratarse de una sonda con balón, cada dos semanas, aproximadamente, deberá comprobarse su volumen, aspirando con una jeringa el agua o el aire del balón a través de la entrada lateral de color. Si se observase que el volumen es el adecuado, volverlo a inflar. En caso de que se desinfle, se desplace hacia el exterior o exista pérdida por el estoma, consultar al médico para que valore la conveniencia de sustituir la sonda.

La sonda se retirará o cambiará tras asegurarse de que se ha formado un tracto de la gastrostomía correcto (mínimo 30 días)

 

CUIDADOS DEL ESTOMA

Los cuidados de éste deben efectuarse diariamente, manteniendo la piel limpia y seca para prevenir infecciones o irritación.

Inspeccionar la zona alrededor del estoma en busca de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica. Si se presenta, avisar al médico.

Durante los primeros 15 días, la zona deberá ser limpiada con una torunda, agua y jabón haciendo movimientos en círculo desde el estoma hacia fuera sin apretar. Secar toda la zona y aplicar una solución antiséptica. A partir de la 3ª semana, lavar sólo con agua tibia y jabón y, a continuación, secar.

Se puede alzar o girar libremente el soporte externo para poder limpiar mejor, pero sin tirar de él. Si se observa suciedad encima del mismo, limpiar con una torunda humedecida en agua y secar cuidadosamente la zona.

La higiene bucal de los pacientes es un aspecto importante a recordar. Deben cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentrífica 2 veces al día como mínimo, intentando no tragar agua. Es recomendable también efectuar enjuagues con agua o con solución antiséptica para refrescar la boca y el aliento.

El paciente se podrá duchar al cabo de una semana si la zona que rodea el estoma no está enrojecida.

REMOCIÓN DE LA SONDA

Dependiendo del diseño de la sonda PEG, su remoción requerirá endoscopia o se extraerá externamente por tracción sin endoscopia. La remoción por tracción es realizada tirando del tubo P.E.G. hacia afuera a través del tracto del estoma.

Quitar el tapón adaptador de la sonda de alimentación.

Quitar el soporte externo cortando la abrazadera.

Ligera dilatación del estoma con un hemostático si se precisa.

Aplicar lubricante anestésico abundantemente en la sonda.

Introducir el lubricante en el estoma para facilitar la extracción girando e introduciendo la sonda algunos centímetros, confirmando así que se mueve libremente.

Para su extracción, con una mano presionar el abdomen alrededor de la sonda y con la otra tirar fuertemente de la sonda. El dispositivo de anclaje se doblará y saldrá la sonda. Este tipo de sondas están diseñadas de forma que sea necesario ejercer una considerable fuerza para poder extraerla. El estoma comienza a cerrarse en un plazo de 2-4 horas.

Extracción de la sonda endoscópica o quirúrgicamente si la extracción sin endoscopio no es posible después de varios intentos, o porque está médicamente desaconsejado.

Tras la retirada externa de la sonda PEG el tracto de la gastrostomía puede ser dañado ocasionando el paso y fuga del contenido gástrico a peritoneo, hecho que podría acontecer serias lesiones en el cliente. De ahí la importancia de vigilar los signos de malestar o dolor del cliente en la zona de la gastrostomía en el período inmediato posterior a su retirada.

CONCLUSIONES

La gastrostomía endoscópica percutánea requiere un enfoque multidisclipinar; médicos, enfermeros, farmacéuticos, dietistas, etc. La importancia del papel de enfermería es equiparable e incluso superior a la de las demás disciplinas y viene determinada por los conocimientos que sobre ésta se tengan.

Los conocimientos sobre la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea y el mantenimiento y cuidados de la sonda y del estoma son esenciales para desempeñar adecuadamente el rol de enfermería en el ejercicio de nuestra labor.

BIBLIOGRAFÍA

NAVARRO-BELTRÁN IRACET, E.: Diccionario terminológico de ciencias médicas. Ed. Masson. 13.ª Edición (1996).
YAMADA, T.; ALPERS, D. H.: Text book of gastroenterology. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 3.ª Edición (1999).
SLEISENGER, M. H.; FORDTRAN, J. S.: Gastrointestinal disease. Ed. Saunders. 5.ª Edición (1993).
Manual Kit para gastrostomía de Novartis®.
Guía general para el cuidado de la gastrostomía de Flexiflo®-Abbott laboratories.
KZIER, B.; ERB, G.: Manual clínico de fundamentos de enfermería. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 5.ª Edición (1999).