ESTREÑIMIENTO E IMPACTACIÓN FECAL EN EL ANCIANO

Autores

Martínez Sabater, A.*
Pascual Ruiz, M. F.**

* D.E. Clínica Geriátrica El Castillo. Gandía.
** Aux. de Clínica. Clínica Geriátrica El Castillo. Gandía.

 

Resumen


Normalmente en nuestra profesión es común escuchar por parte de los pacientes ancianos comentarios respecto al estreñimiento. Un alto porcentaje de ellos utilizan laxantes a diario y un buen número de estos lo hacen sin prescripción facultativa. Pretendemos hacer un recordatorio sobre las causas que provocan este estreñimiento, y además recordar una de las complicaciones frecuentes a nivel de los pacientes geriátricos y enfermos terminales.

PALABRAS CLAVE: Paciente geriátrico. Impactación fecal. Estreñimiento.

INTRODUCCIÓN

Se define genéricamente estreñimiento como el retraso de la emisión de heces o la dificultad para la expulsión. Es un problema importante por la elevada incidencia de casos el incremento que se produce en el gasto sanitario. Además hemos de tener en cuenta, que el estreñimiento supone una merma de la calidad de vida del anciano (se siente enfermo, etc.). Según la definición, el estreñimiento puede ser considerado un síntoma debido a las características subjetivas que tiene el acto de defecar respecto a una pauta habitual. También puede ser considerado un signo debido a las variables cuantificables como son el peso de las heces y la frecuencia de deposiciones. El peso aproximado de las heces en condiciones normales varía entre los 35 y los 225 gramos al día, pero debido a la dificultad de la medición no es utilizado. La variable más comúnmente utilizada es la frecuencia de deposiciones considerando hábito defecatorio normal entre tres deposiciones no líquidas al día y una deposición cada 72 horas con sensación de evacuación completa.

Respecto a la incidencia de estreñimiento existen diversos estudios que lo cuantifican. Un estudio determina que el 52% de los hombres y el 62% de las mujeres mayores de 65 años refieren estreñimiento aún teniendo un hábito defecatorio normal. Mientras que un estudio realizado en Sheffield detecta una prevalencia del 12% en pacientes ambulatorios, un 41% en unidades geriátricas agudas y hasta un 80% en unidades geriátricas de larga estancia. Hechos que concuerdan con el elevado consumo de laxantes en los pacientes geriátricos. Según el estudio del SEGG-IMSERSO del año 1.998 el 22.7% de los fármacos utilizados en el medio residencial son laxantes y en un estudio sobre el consumo de medicamentos de forma crónica en una residencia de ancianos supraasistidos, el 52.6% de los residentes toman laxantes a diario. Además hay que tener en cuenta que en muchos casos el consumo de laxantes se realiza en forma de automedicación, destacando algunos estudios en los que se refiere que el 10% de los fármacos utilizados sin recetas son laxantes.

CAUSAS

Las causas que provocan estreñimiento en el anciano son varias, destacando.

- Alteraciones dietéticas, como son una pobre ingesta de fibra por falta de hábito o por dificultad para ingerirla (problemas de dentición, económicos, etc.) y acompañada de una deficiente ingesta hídrica que provoca un aumento de la reabsorción de agua y electrolitos de las heces que provocará un endurecimiento de estas. En procesos terminales el problema se agudiza con la disminución de la ingesta que provoca una disminución del volumen de la masa fecal que conlleva una alteración del ritmo de la defecación.

- Uno de los grandes síndromes geriátricos es la inmovilidad. Un elevado porcentaje de pacientes geriátricos, sobretodo en instituciones de larga estancia, presentan una disminución casi total de su movilidad (encamados o vida cama-sillón). Esta disminución de la movilidad conlleva la disminución de los movimientos peristálticos por lo que se enlentece el tránsito intestinal de las heces. Además la inmovilidad física puede conllevar una falta de habilidad para responder al reflejo defecatorio o la falta de conseguir la suficiente intimidad para realizar el acto defecatorio (tener que pedir ayuda, existencia de barreras para alcanzar al baño, etc.)

- Diversas patologías del SNC o endocrinometabólicas como el hipotiroidismo pueden provocar estreñimiento. En el caso del hipotiroidismo, el estreñimiento puede ser un factor diagnóstico de la patología debido a la falta de expresividad clínica y la disminución de síntomas característicos de la enfermedad en el anciano.

En el caso de las patologías del SNC el estreñimiento se produce por la debilidad y la disminución de movilidad que producen y además se ve agravado por el uso de anticolinérgicos en la enfermedad de Parkinson o los cuadros confusionales de los distintos cuadros de demencia.

- Uso de fármacos, el paciente geriátrico es “per se” un consumidor de fármacos. Diversos estudios realizados en centros de larga estancia determinan que el 95% de los ancianos residentes en una residencia asistida toman algún fármaco y que el 66% de toman más de tres fármacos al día. Esta polifarmacia en el paciente anciano debe de ser tenida en cuenta ya que es un factor productor de estreñimiento.

El uso de diuréticos va a aumentar la deshidratación de las heces, con lo que se enlentece el tránsito, el abuso de laxantes puede lesionar el colon, el uso de antagonistas del calcio, antidepresivos, el ácido fólico, etc.

En el caso de los opioides, utilizados sobretodo en patología terminal, causan estreñimiento no por relajación de la musculatura intestinal sino por incremento del tono de la válvula ileocecal y del esfínter anal, disminuir el peristaltismo en el intestino delgado y colon que va a provocar un aumento de la reabsorción hídrica y finalmente por la disminución del reflejo de defecación por una reducción de la sensibilidad a la distensión y un incremento del tono del esfínter anal interno.

IMPACTACIÓN FECAL

La impactación fecal es la complicación más frecuente del estreñimiento y está asociada a un aumento de la morbilidad y una disminución de la calidad de vida (incontinencia fecal, etc.). Resulta de la interacción de los diversos factores productores de estreñimiento, sin embargo aquellos que cursan con inmovilidad, debilidad muscular, etc. lo hacen más frecuente. Según diversos estudios el 42% aproximadamente de los pacientes institucionalizados son un grupo de riesgo para la impactación fecal (pacientes encamados, afectos de enfermedad de Parkinson, ACV, etc.)

La localización de la impactación fecal es a cualquier nivel del colon aunque la más frecuente es a nivel del recto sigma. La clínica de la impactación fecal se puede iniciar con dolor cólico abdominal, a menudo cursa con anorexia, nauseas y vómitos. También puede iniciarse como un síndrome confusional agudo, o asociado alteraciones urinarias como incontinencia o en una gran parte de los casos como una pseudodiarrea originada por rebosamiento que puede provocar un mal diagnóstico agravando el problema.

En la exploración puede aparecer fiebre de hasta 38,5ºC, taquipnea por compresión diafragmática, signos de obstrucción, etc. por eso dada la gran variabilidad clínica, ante la sospecha se debe realizar un tacto rectal, que nos proporcionará información sobre la existencia, consistencia y forma de las masas impactadas o fecalomas, siempre teniendo en cuenta que debido a la diferente localización de la impactación a lo largo del colón, la ausencia de heces no descarta la existencia de impactación fecal.

El tratamiento consistirá en la fragmentación y extracción manual de fecaloma, Una vez fragmentado es conveniente la utilización de enemas oleosos o de fosfatasa alcalina de pequeño volumen.

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento para evitar la impactación fecal y evitar molestias al paciente es la prevención. Dentro de la prevención, sobretodo en pacientes asistidos, el control diario del número de deposiciones y la consistencia de estas, harán que podamos actuar antes de que se provoque la impactación fecal. La valoración del estreñimiento debe realizarse de forma integral e individualizada a cada paciente. No obstante debemos procurar:

- Aumentar la ingesta diaria de fibra acompañado de una ingesta hídrica de al menos 1.500 cc. diarios siempre que no esté contraindicado. El aumento de fibra se puede realizar con la suplementación de 5-10 gramos diarios de salvado de trigo, la sustitución del pan blanco por pan integral, etc. La cantidad de fibra de las hortalizas y verduras no disminuye al ser cocinadas sino que aumenta al convertir el almidón en formas no absorbibles lo que lo hace de especial interés para la preparación de purés o papillas en pacientes con problemas de deglución o con SNG.

- Favorecer el ejercicio físico bien mediante paseos o realizando ejercicios para potenciar la musculatura abdominal. En el caso de pacientes encamados es aconsejable la realización de movilizaciones pasivas, etc.

- Favorecer el hábito defecatorio como rutina, por ejemplo en pacientes encamados con la administración de supositorios 20-30 minutos después del desayuno o la comida para aprovechar el reflejo gastrocólico.

- El tratamiento con laxantes debería estar muy limitado en el tiempo ya que puede producirse una tolerancia del paciente o irritaciones a nivel del colon. Estaría indicado fundamentalmente a pacientes encamados, con alteraciones mentales, en tratamiento con opioides o aquellos que no pueden realizar un esfuerzo excesivo.

LAXANTES

Son aquellos agentes que permiten o ayudan a la defecación. Según su mecanismo de acción se clasifican en:

1. Reguladores o formadores de masa. Son aquellos que actúan aumentando el volumen de las heces haciéndolas más blandas, son más efectivos en cuanto mayor sea la capacidad de retener agua. Su efectividad está relacionada con la ingesta hídrica. Tienen una acción máxima al tercer día aunque se inicia a las 12-24 h. Son de lección en casos leves de estreñimiento, aunque deben evitarse en pacientes inmovilizados y en aquellos que presenten un trastorno anatómico intestinal, ya que podrían provocar obstrucción intestinal.

2. Detergentes o lubrificantes, actúan reblandeciendo las heces, aumentando la capacidad de humidificación. Permiten que el agua penetre en la masa fecal, la reblandezca y aumente su volumen. Estos productos no deben utilizarse de forma crónica ya que por sus características químicas interfieren en la absorción de vitaminas liposolubles.

3. Osmóticos, son azúcares no absorbibles que persisten en la luz intestinal aumentando la presión osmótica intraluminal provocando un aumento del volumen de heces y una disminución de la consistencia.

4. Purgantes o irritantes, su acción se inicia a los 15 minutos y perdura 3 o 4 días, Son laxantes que actúan sobre la musculatura de la pared intestinal aumentando el peristaltismo, el líquido intraluminal y favoreciendo la eliminación de heces semisólidas.

EXTRACCIÓN DE FECALOMAS Y ENEMAS

Tanto la desimpactación manual como la administración de enemas constituyen técnicas de máxima utilidad en el tratamiento de la impactación fecal. Como siempre, es mejor la prevención que llegar a realizar esta técnica que puede resultar traumática para el paciente. Ante la realización de la técnica debemos explicar al paciente cuál es el procedimiento, la finalidad de la técnica y la importancia que tiene que esté relajado y realizando respiraciones lentas y profundas. En la mayoría de casos es necesario utilizar un gel lubricante con anestésico tópico tipo lidocaína.

Colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. Lubricaremos el dedo enguantado con abundante gel e introduciremos en el recto mediante movimientos circulares. Extraeremos las masas y si fuera necesario por un tamaño grande del fecaloma, romperemos el fecaloma mediante movimientos en forma de tijera con los dedos índice y medio. Posteriormente aplicaremos un enema.

Un enema consiste en la administración por vía rectal de una cierta cantidad de agua sola o mezclada con otras sustancias. El paciente debe estar colocado en decúbito lateral izquierdo para aprovechar la distribución anatómica del recto y colon con el fin de favorecer la retención del enema. La temperatura de la solución debe estar próxima a la temperatura corporal con el fin de disminuir el riesgo de una posible estimulación vagal. Los enemas pueden ser jabonosos (producen una acción irritante sobre la mucosa), oleosos, con estimulantes químicos, salinos hipertónicos (con adición de fosfato), etc.

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