CUIDADOS PRE Y POST-QUIRÚRGICOS DEL PACIENTE SOMETIDO A CISTECTOMIA RADICAL CON DERIVACIÓN URINARIA TIPO BRICKER

Autores

López Arroyo, F. 1-2
Reyes Armilla, A. 1
Gallego López, J. M. 1
Nouselles Pavía, A. 3

1 Prof. Asociado. Departament d’Infermeria. Universitat de València.
2 Supervisora del Servicio de Urología del Hospital Clínico de Valencia.
3 Diplomada en Enfermería.

Resumen


La cistectomia radical más Bricker, es una intervención gravemente mutilante, conlleva graves secuelas para el paciente tanto físicas como psicológicas, debido a la pérdida de la imagen corporal, pérdida de la erección, sacrificio de la micción (ya que únicamente se puede preservar en la vejiga ortotópica).
El tratamiento de los pacientes cistectomizados, es un reto que afrontan a diario en nuestro Hospital, los profesionales de enfermería, tanto antes como después de la intervención, y este artículo pretende ayudarles en esta tarea.

PALABRAS CLAVE: Cistectomia. Derivación urinaria. Bricker. Conducto ileal. Estoma.

INTRODUCCIÓN

El tumor vesical ocupa el 2º lugar en frecuencia detrás del cáncer de próstata. De todos los tumores representa un 7% en el hombre y un 3% en la mujer. Su incidencia es creciente especialmente en las áreas urbanas de los paises industrializados.

Según la OMS, el cáncer vesical, representa el 5% del total de tumores en Europa, es mas frecuente en hombres que en mujeres, su incidencia aumenta con la edad. En su etiopatogenia están implicados diversos factores, como la exposición a productos químicos como tintes y anilinas, el tabaco (riesgo 4 veces mayor en fumadores que en no fumadores), analgésicos como la fenacetina, radiaciones ionizantes, la presencia de catéteres vesicales ó cálculos que condicionan cistitis crónica, y ciertos agentes citotóxicos.

El carcinoma vesical infiltrante exige, salvo en escasas ocasiones, la realización de una cistectomia radical que consiste en la extirpación conjunta de la vejiga, próstata, vesículas seminales, peritoneo que la recubre, tejido celuloadiposo vecino, los últimos 10 cm de uréter y vasos deferentes en el varón, la uretra prostática, y la cara anterior de la vagina en la mujer (a veces se realiza también histerectomía), además de linfadenectomia pelviana bilateral.

El término Derivación urinaria se refiere, a cualquier forma de evacuación de la orina del sistema colector (pelvis renal y uréteres) ó de la vejiga, por vias distintas a las fisiológicas.

 

 

FIGURA 1
Derivaciones Urinarias


 

Existen distintos tipos de derivaciones urinarias según se atienda a su duración (temporales y definitivas ó permanentes), ó a su localización (externas ó no continentes, e internas ó continentes) Fig. 1.

La derivación urinaria conocida como conducto ileal Bricker (1950) es una derivación incontinente y definitiva, que consiste en interponer entre la via urinaria y la piel, un segmento de intestino (conducto ileal) para salvar la distancia entre ambos y crear un estoma único de fácil manejo.

FIGURA 2


FIGURA 3

 

 

Se realiza a partir de aprox. 20 cm de íleo terminal, anastomosándose los uréteres directamente al asa, sin técnica antirreflujo. Normalmente es la continuación de una cistectomia radical, y se realiza por laparotomía media infraumbilical. Figuras 2 y 3.

En nuestro Servicio, ésta técnica es la mas utilizada (en un 84% de los casos), debido a los buenos resultados obtenidos, aunque se realizan también (el 14 % restante) derivaciones urinarias continentes (Neovejiga y ureterosigmoidostomia principalmente).

 

CUIDADOS PREQUIRÚRGICOS

El paciente ingresa 48 horas antes de la intervención, instaurándose desde ese momento una dieta pastosa sin residuos.


PREPARACIÓN INTESTINAL

24 horas antes de la intervención comienza el protocolo de preparación intestinal que se realiza con lavado anterógrado mediante la ingestión de solución evacuante Bhom (4 sobres /litro de agua, hasta un total de 3 litros en 3 horas) ó bien 2 sobres de Fosfosoda uno por la mañana y otro por la tarde, teniendo la precaución de asegurar una ingesta de por lo menos 2 litros de agua ó liquidos claros, manteniéndose una dieta líquida durante todo el dia y ayunas totales desde las 24 horas (12 horas antes de la intervención).


MARCACIÓN DEL ESTOMA

Esta tarea, normalmente realizada por el estomoterapeuta, consiste en:

• Marcar el lugar mas adecuado (según su anatomia, pliegues cutáneos, obesidad, heridas o cicatrices...) para la colocación del estoma.

• Enseñar al paciente y a su familia los cuidados que va a requerir su estoma, (cómo y cada cuanto se ha de cambiar el dispositivo).

• Orientarle sobre el dispositivo mas adecuado para él, y resolver todas las dudas relativas a su nueva imagen corporal.

Una vez realizada la derivación, el estomoterapeuta visita al paciente, le enseña a cambiar el dispositivo y la mejor manera de cuidar su estoma, y al alta, le proporciona el material necesario, citándolo en su consulta para controles posteriores.


PREPARACIÓN PRELIMINAR

La tarde del dia anterior a la intervención, se termina el protocolo preoperatorio: pruebas cruzadas (si no las tiene), analítica urgente, y se comienza la profilaxis antimicrobiana Se le colocan al paciente medias antiembólicas, que deberá llevar desde ese momento para prevenir complicaciones tromboembólicas.

En el paciente diabético, está prevista la visita del endocrino que indicará la pauta pre y post-operatoria para el control de su diabetes. La noche anterior se procede al rasurado y ducha del paciente.

Después de la intervención, normalmente permanece ingresado en una Unidad de Críticos Quirúrgicos 24 horas, después de las cuales es trasladado a la Unidad de Hospitalización de Urología.

 

CUIDADOS POST-QUIRURGICOS

El paciente llegará a la Unidad de Urología, con una urostomía conectada a bolsa, 2 catéteres ureterales, SNG conectada a bolsa, 1 ó 2 drenajes y catéter venoso central.


CUIDADOS GENERALES

- Control de constantes: TA, Tº,, Fc.

- Vigilancia SNG, que se mantendrá según prescripción facultativa.

- Vigilancia abdominal: Distensión, íleo paralítico

- Vigilancia vias venosas: centrales y periféricas..

- Movilización precoz (prevención del tromboembolismo pulmonar).


CUIDADOS ESPECIFICIOS

1. Vigilancia de la herida quirúrgica: aparición de hemorragia, infección, dehiscencia ó evisceración de la misma.

2. De los drenajes: Hay que vigilar el débito y el vacio de los redones, y en el caso de tener colocado un Penrose, cubrirlo con bolsa de drenaje ó bolsa de urostomia de una pieza.

3. De los catéteres ureterales derecho e izquierdo.

- Comprobación de la permeabilidad de los catéteres ureterales (si fuera preciso realizar lavados, se harán con 5-7 cm de SF, ya que conectan directamente a pelvis renal).

- Es muy importante la correcta individualización de los catéteres ureterales (el izquierdo está cortado en bisel para diferenciarlo del derecho) para valorar la función renal de cada riñón, ya que no habrá emisión de orina por el estoma hasta la retirada de los mismos. Fig. 4.

 

FIGURA 4

 

 

- Vigilancia de su fijación. Cuidado con las manipulaciones y movilizaciones.

- Control del débito de ambos catéteres por separado.

4. Del estoma.Vigilar la aparición de:

• Hemorragia. No es frecuente. Distinguir de la hematuria.

• Estenosis. Una vez retirados los catéteres ureterales, hay que vigilar la aparición de estenosis. Se manifiesta por oliguria o anuria acompañado de dolor periestomal. La estenosis requerirá dilatación manual ó mediante sonda vesical, y en algún caso y según su grado, reparación quirúrgica.

• Invaginación. Puede ser debida a distensión abdominal, tos excesiva...

• Edema. Normal en el post-operatorio

• Secreción excesiva de moco que puede requerir lavados.

• Infección urinaria. Es importante mantener la orina acidificada (ph urinario entre 5,5 y 6,5)

• Isquemia o ulceración. Vigilancia del dispositivo utilizado y su colocación.

• Formación de cristales de fosfato. Se forman al estar alcalinizada la orina. Como consecuencia, se produce irritación y heridas en la piel periestomal, e incluso hemorragia y estenosis del estoma. Se puede evitar acidificando la orina, y si se produce, hay que limpiar la piel y el estoma con vinagre (ácido acético) y aumentar la ingesta de líquidos.

• En la zona periestomal se pueden producir alteraciones de la piel (debido al contacto de ésta con la orina) que debemos prevenir y enseñar al paciente a hacerlo. Es muy importante que no haya ninguna zona de piel, expuesta a la acción de la orina, el estoma deberá ser medido y la placa recortada escrupulosamente, tapando con pasta hidrocoloide los posibles fallos, la placa deberá estar bien colocada para evitar fugas de orina, lo que aumentará la calidad de vida del paciente.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bricker, E. M.: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin N Amer 1951.
2. Couvelaire, R.: Le reservoir ileal de substitution après la cystectomie totales chez l´home. J Urol et Nephrol 1951.
3. Hiroh, J.; Wheeler Browneel, H.: Venous thromboembolism in surgery. American Surgery 1991.
4. Martínez Piñeiro J. A. y Martínez Piñeiro, L: Tumores vesicales Tratado de Urología Dress. Jiménez Cruz y Rioja Sanz. J.r.Proas Editores 1993.