CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Autores

Vivó Gisbert, A.*
Cerdá Olmedo, G.** 
Mínguez Martí, A.***
De Andrés Ibáñez, J.**** 

* Enfermera.
** Médico.
*** Farmaceútica.
**** Jefe de la Unidad.
(Unidad del Dolor. Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital General Universitario de Valencia).

Resumen

 

El presente trabajo pretende ser una recopilación de las medidas terapeúticas existentes en la actualidad para abordar correctamente el tratamiento de uno de los problemas que con más frecuencia nos encontramos todavía en nuestro trabajo de enfermería, especialmente en el ámbito de los cuidados paliativos, como es el de las úlceras por presión. Tras hacer un repaso del manejo local de las úlceras por presión, se hará especial hincapié en el empleo de apósitos basados en los principios de la curación húmeda de heridas, que han supuesto un paso importante en el manejo de este frecuente y a menudo desalentador evento.

PALABRAS CLAVE: Úlceras por presión. Cuidados de Enfermería. Tratamiento. Apósitos.

 

I. INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son  áreas de necrosis focal en la piel y el tejido subyacente causadas por una interrupción del flujo sanguíneo en la zona afectada como consecuencia de la presión prolongada entre una prominencia ósea y una superficie externa2.

Constituyen un problema muy común y que afecta principalmente (más del 70%) a pacientes de más de 70 años5.

Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo de enfermería1, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal médico como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá   prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar. Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables5, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.

La evaluación inicial para detectar a los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión (Mayores de 70 años, pacientes con enfermedad neurológica, pacientes con malnutrición o deshidratación, pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal, pacientes inmovilizados...) es el primer paso en la prevención. A continuación habrá  que reconocer y corregir los factores causales, fundamentalmente la presión directa prolongada (mediante cambios posturales, almohadones, cuñas de espuma, colchones o camas especiales), así como otros factores importantes (fricción, humedad, sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición y deshidratación....). Cuando la úlcera por presión haga su aparición se pasará  al tratamiento local de la misma, pero sin olvidar proseguir con las medidas generales antipresión, de limpieza y evitación de factores causales.

II. MANEJO LOCAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

En las úlceras superficiales sin pérdida de la integridad de la piel bastará  con elegir entre una barrera líquida o bien un apósito laminar semipermeable adhesivo.

En las úlceras profundas la estrategia a seguir será:

1.º LIMPIEZA: La utilización de suero salino fisiológico es apropiada para la mayoría de úlceras, ya que el empleo de otros agentes tradicionales como los detergentes líquidos, povidona yodada, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito, se considera que pueden retrasar la curación, bien por deshidratación de la herida y formación de la costra, o por toxicidad dependiente de la concentración, o por un verdadero efecto farmacológico adverso sobre el proceso de curación5.

2.º DESBRIDAMIENTO: La existencia de escaras necróticas retrasa el proceso de curación y el tejido desvitalizado húmedo favorece el crecimiento de gérmenes patógenos, por lo que es importante eliminar este tejido, siendo el método de elección la escisión quirúrgica.

3.º HEMOSTASIA si procede, mediante compresión o, si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.

4.º APÓSITOS: La utilización de apósitos basados en los principios de la curación húmeda de heridas ha cambiado actualmente el manejo de las úlceras por presión. Estos productos pueden mejorar los índices de curación, así como proporcionar una mayor comodidad al paciente, una reducción en la duración del tratamiento y una mejoría estética5.

III. BARRERAS LÍQUIDAS

Son tinturas oclusivas resistentes al agua que contienen agentes plastificantes, reduciendo la maceración y el cizallamiento, Normalmente no se afectan por la orina, transpiración o  ácidos digestivos. Pueden aplicarse empapando con gasas y alguno por medio de spray.

Pertenecen a este grupo:

1. POVIDONA YODADA AL 10% (Betadine solución dérmica®)10:

Es un antiséptico de uso tópico con propiedades microbicidas frente a bacterias, hongos, virus, protozoos y esporas. Se aplica empapando con una gasa estéril directamente sobre la piel, después de lavarla y secarla. No debe aplicarse al mismo tiempo con derivados mercuriales. Puede producir reacciones cutáneas locales. No debe aplicarse a personas que presenten intolerancia al iodo o a medicamentos iodados. La absorción del iodo en un uso prolongado puede interferir en las pruebas tiroideas, puede atravesar la barrera placentaria en mujeres embarazadas y excretarse a través de la leche materna en madres lactantes.

2. COPOLIMERO ACRILICO (Nobecután®)10:

Es un apósito plástico en aerosol compuesto por:

- Copolímero acrílico 4%

- Acetato de etilo 21%

- Disulfuro de tetraetiltiouramio 0,02%

- Gas propelente (Freón 11/12) 75%

Se aplica pulverizando sobre la parte deseada desde una distancia de 15-20 cm, procurando que el recipiente forme un  ángulo de 450 con relación al plano horizontal. Se consigue un mejor recubrimiento por aplicaciones sucesivas, una vez seca la primera capa. Al cabo de unos días la película se desprende por los bordes, pudiendo entonces ser eliminada con facilidad, aunque para ayudar a su eliminación puede emplearse éter o acetato de etilo. Al ser transparente permite observar el estado de la piel sobre la que se ha aplicado.

3. EOSINA AL 2%:

Se trata de una tintura que se aplica también con una gasa estéril empapada. Es muy poco frecuente que produzca reacciones de sensibilización y su poder de tinción es menor que otras tinturas, por lo que enmascara menos el aspecto de la lesión. La dilución al 2% puede prepararse en solución alcohólica o acuosa, siendo la primera de acción más desecante, pero puede producir escozor al aplicarla.

4. OTRAS TINTURAS como el Mercurocromo (Mercromina film®) o la Violeta de Genciana (Vigencial®) están en desuso por producir frecuentes reacciones alérgicas de sensibilización, por enmascarar los tejidos debido a su alto poder de tinción y por poder sufrir contaminaciones de gérmenes en las propias soluciones.

IV. APÓSITOS

El tratamiento de una úlcera debe ayudar a que se produzca el proceso natural de curación, de forma que la granulación y epitelización se den a sus velocidades óptimas. Se ha demostrado que la creación de un ambiente húmedo en la herida previene la deshidratación tisular y la muerte celular, promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y permite la interacción de las células y los factores de crecimiento implicados en la curación3.

Un APÓSITO IDEAL debería cumplir los siguientes REQUISITOS3:

* Ofrecer protección mecánica.

* Mantener un ambiente húmedo.

* Facilitar la eliminación del exudado y del tejido necrótico.

* Favorecer la cicatrización.

* Actuar como barrera frente a los microorganismos.

* Permitir el intercambio gaseoso.

* No ser tóxico, alérgico ni sensibilizante.

* No dejar partículas extrañas en las heridas.

* Desprenderse fácilmente.

No existe un único apósito que sea apropiado para todos los tipos de úlceras y etapas de la curación de éstas, por lo que es muy importante conocer las características tanto de las úlceras a tratar como de los distintos tipos de apósitos para poder elegir correctamente el más apropiado en cada caso.

Podemos distinguir los siguientes TIPOS DE APÓSITOS:

1. APÓSITOS LAMINARES SEMIPERMEABLES ADHESIVOS (Op-Site®, Tegaderm®):

Son apósitos transparentes formados por una capa fina de poliuretano revestida por una lámina adhesiva.

* Indicaciones4, 6:

- Ulceras superficiales con escaso o nulo exudado.

- Quemaduras de primer grado.

- Abrasiones o laceraciones de la piel.

- Fijación de catéteres intravenosos.

- Prevención de úlceras en la piel.

- Prevención de úlceras alrededor de los estomas.

- Como apósito secundario para ayudar a retener otro.

* Ventajas3,6,8:

- Son permeables al vapor de agua y al oxígeno, permitiendo que éste penetre en los tejidos en reparación.

- Son impermeables a líquidos y microorganismos, con lo cual protegen de la contaminación e infección y se pueden lavar.

- Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y acelera la curación, favoreciendo el desbridamiento.

- Permiten la visualización de la herida.

- No lesionan la herida al ser retirados.

- No necesitan un apósito secundario.

* Inconvenientes6:

- No absorben exudados.

- Necesitan que la piel circundante esté seca e intacta para que los bordes del apósito se peguen.

- Pueden moverse en zonas de mucha fricción o si existe abundante exudado.

- Pueden ser difíciles de manejar, ya que hay que aplicarlos sin producir pliegues y sin estirarlos mucho para evitar fuerzas de cizallamiento que dificultarían la curación.

* Frecuencia de cambio: Entre 1 y 5 días.

2. APÓSITOS SIMPLES DE BAJA ADHERENCIA (Apodrex®, Melonin®)3:

Constan de un refuerzo de algodón o viscosa y una cubierta no adherente que puede ser de polietileno, polipropileno o seda artificial.

Están indicados en úlceras o heridas secas o muy ligeramente exudativas.

Hay que cubrirlos con otro apósito secundario para mantenerlos.

3. APÓSITOS NO ADHERENTES IMPREGNADOS:

Pueden constar de simples gasas estériles impregnadas de suero fisiológico o bien de un tul de algodón o gasa impregnado de parafina o vaselina filante (Linitul®, Unitul®, Tulgrasum®).

Existen algunos tipos de estos apósitos que contienen además antibióticos y que actualmente no se recomiendan por poder producir reacciones de hipersensibilidad y crear resistencias3. En caso de infección añadida deben emplearse antibióticos por vía sistémica.

* Indicaciones3:

- Úlceras superficiales limpias y con ligero exudado.

- Estadíos tardíos de la cicatrización.

- Abrasiones, heridas superficiales, quemaduras, injertos cutáneos.

* Ventajas6:

- Cubren, ablandan y protegen heridas y úlceras superficiales sin exudado o con poco exudado.

* Inconvenientes6:

- Limitan la retención de humedad.

- Ofrecen poca protección contra contaminantes.

- Pueden lesionar la herida durante su retirada si el apósito se seca y la costra se pega al mismo.

- Hay que cubrirlo con otro apósito secundario para mantenerlo colocado.

* Frecuencia de cambio: 8 a 12 horas (hasta 24 si se tapa con un apósito transparente semipermeable).

4. HIDROGELES:

Están formados por una matriz de polímero de almidón con un elevado contenido en agua, existiendo tres formas de presentación:

• Laminar (Cutinova Plus®, Geliperm húmedo®).

• Gránulos (Geliperm granulado®).

• Gel (Intrasite gel®, Varihesive hidrogel®).

* Indicaciones3, 6:

- Úlceras secas, con esfacelos o con tejido necrótico.

- Úlceras profundas con escaso exudado.

- Úlceras vasculares.

- Quemaduras y lesiones producidas por radiaciones.

* Ventajas7:

- Proporcionan un medio húmedo que estimula los mecanismos autolíticos naturales.

- Hidratan los tejidos secos.

- Favorecen el desbridamiento.

- Rellenan el espacio muerto.

- Tienen propiedades analgésicas.

- Son fáciles de aplicar y de cambiar.

* Inconvenientes3, 6:

- No son útiles en caso de escaras negras duras ni en presencia de abundante exudado.

- Necesitan mantenerse con un apósito secundario.

* Frecuencia de cambio: Cada 8 a 48 horas (según el grado de necrosis e infección), aunque en heridas limpias pueden cambiarse 1 o 2 veces por semana.

5. APOSITOS ABSORBENTES:

Están formados por diferentes tipos de partículas, no adherentes, diseñadas para la absorción del material necrótico y el exceso de exudado, existiendo tres formas de presentación:

• Laminar (Allevyn Cavit®).

• Polvo (Debrisán®).

• Gel (Scherosorban®).

• Indicaciones6:

- Úlceras y heridas con abundante exudado.

- Úlceras y heridas con tejido necrótico y exudado.

* Ventajas6:

- Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.

- Rellenan el espacio muerto.

- Rehidratan el tejido necrótico.

- Favorecen el desbridamiento.

- Son de fácil aplicación y cambio.

* Inconvenientes6:

- No recomendados para heridas con poco exudado o costra.

- Pueden deshidratar el lecho de la herida.

- Necesitan un apósito secundario.

* Frecuencia de cambio: Cada 24 horas o con mayor frecuencia si se precisa.

6. AGENTES DESBRIDANTES:

Se trata de pomadas con contenido enzimático (Dertrase®, Parkelase®, Varidasa®, Iruxol mono®) que eliminan las escaras y el tejido necrótico de una herida. Respecto a las pomadas que contienen antibióticos hay que hacer las mismas consideraciones que con las gasas impregnadas de antibióticos.

* Indicaciones3:

- Úlceras y heridas con escaras y tejidos necróticos y presencia de exudados.

* Ventajas3, 4:

- Actúan sobre el tejido necrótico y exudado sin alterar el tejido de granulación.

- Rellenan el espacio muerto.

- Favorecen el desbridamiento.

- Son de fácil aplicación y cambio.

* Inconvenientes3:

- En general no mantienen un ambiente húmedo.

- No están recomendados para heridas con poco exudado o costra.

- Requieren cambios muy frecuentes.

- Precisan de un apósito secundario.

* Frecuencia de cambio: Varias veces al día.

7. APOSITOS HIDROCOLOIDES:

Contienen una matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel (como gelatina o pectina), existiendo tres formas de presentación:

• Láminas o parches autoadhesivos (Varihesive gel control®, Varihesive extrafino®, Biofilm patch®).

• Gránulos (Biofilm polvo®, Comfeel Ulcus gránulos®, Ulcuflex polvo®).

• Pasta (Varihesive pasta®, Comfeel ulcus pasta®, Ulcuflex pasta®).

La forma más utilizada es la de parches adhesivos, que es la más oclusiva que existe. Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado se forma un gel de aspecto similar al pus con fuerte olor (debe advertirse al paciente a este respecto y de que al principio la herida parece aumentar de tamaño). Para mayor absorción y para rellenar heridas se pueden colocar las formas de gránulos o pasta por debajo del parche.

* Indicaciones3, 6, 7:

- Úlceras o heridas de escasa profundidad con esfacelos o tejido necrótico.

- Úlceras o heridas de escasa profundidad con ligera o moderada exudación.

- Úlceras o heridas de mayor profundidad, como segundo apósito sobre otra presentación que rellene la úlcera.

* Ventajas6, 7:

- Son impermeables al agua, gas y gérmenes.

- Favorecen el desbridamiento y estimulan la granulación.

- Se amoldan bien al ser autoadhesivos.

- Proporcionan una absorción entre leve y moderada.

- Pueden dejarse colocados hasta 1 semana, por lo que se reduce el número de curas.

- Pueden usarse bajo compresión.

- Permiten la higiene habitual.

- No precisan de apósito secundario.

* Inconvenientes6:

- No están recomendados en úlceras con abundante exudado, fístulas o infecciones, heridas rodeadas de piel frágil o heridas muy profundas que requieran un estrecho control.

- No son transparentes, por lo que no se puede ver la herida.

- Pueden moverse si hay mucho exudado.

- Debido a su naturaleza oclusiva debe evitarse su empleo en caso de sospecha de infección por anaerobios.

- Pueden curvarse los bordes de los parches.

- Pueden arrancar la piel frágil circundante al retirarlos.

* Frecuencia de cambio: Cuando el gel que se crea forma una ampolla que rebasa los bordes del apósito o como máximo cada 7 días.

8. ESPUMA DE POLIURETANO:

Se trata de apósitos no adherentes de espuma polimérica que reducen el traumatismo tisular, mantienen húmedo el entorno de la herida y controlan el exudado.

* Indicaciones6:

- Úlceras y heridas superficiales o profundas con ligero o moderado exudado.

- Para controlar el exudado que sale de las traqueostomías, gastrostomías y sistemas de drenaje poco estables con fugas.

* Ventajas6:

- Repelen los contaminantes.

- Fáciles de aplicar y cambiar.

- Pueden usarse bajo compresión.

* Inconvenientes6:

- No están recomendados para heridas sin exudado (el apósito se pegará a la herida) ni en heridas con costra seca.

- Pueden macerar la piel circundante si no se protege ésta.

- Requieren un apósito secundario, una cinta adhesiva o una malla.

* Frecuencia de cambio: Entre 1 y 5 días.

9. APOSITOS DE ALGINATO (Tegagel®, Sorbsan®):

Se trata de apósitos de alginato cálcico, un polisacárido natural que se obtiene de algas marinas y que al entrar en contacto con heridas exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedad y la temperatura.

* Indicaciones: Ulceras y heridas muy exudativas.

* Ventajas6:

- Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.

- Rellenan el espacio muerto.

- Favorecen la desbridación.

- Mantienen la humedad y temperatura adecuadas.

- Fáciles de aplicar y quitar.

* Inconvenientes6:

- No están recomendados para úlceras con poco exudado o con costra seca.

- Necesitan un apósito secundario.

* Frecuencia de cambio: De 12 horas a 4 días.

10. APOSITOS MIXTOS:

a) Hidrocoloide + Absorbente (Aquacel®)7:

Compuesto por hidrofibras de hidrocoloide que combinan la transformación en un gel húmedo, que aporta el medio óptimo para el proceso de cicatrización, con una mayor capacidad de absorción.

Se utiliza en úlceras altamente exudativas no cavitadas o cavitadas, utilizando en éste último caso la presentación en forma de cinta.

Deben cubrirse con un apósito secundario.

Se cambia cuando se haya gelificado y esté saturado de exudado o como máximo a los 7 días.

b) Poliuretano + Hidrocoloide + Absorbente(CombiDerm®)7:

Compuesto por una capa externa formada por un film de poliuretano que se extiende sobre una matriz adhesiva de polímeros elastómeros en el cual están inmersos los hidroceles (gelatina, pectina y carboximetilcelulosa sódica) y por una almohadilla absorbente de celulosa e hidropartículas, situada en la zona central de la capa externa, y protegida por una lámina antiadherente de polipropileno.

Es impermeable, simplifica las curas y protege la piel periulceral.

Está indicado en lesiones de moderada a altamente exudativas, especialmente aquellas sometidas a roce y fricción.

Se cambia cuando la parte reblandecida llegue al borde de la isla central absorbente blanca o cuando haya fugas o como máximo a los 7 días.

11. APOSITOS BIOLOGICOS:

a) Apósitos de colágeno4:

Están compuestos por colágeno de origen animal, desantigenizado, liofilizado y estéril.

Actúan estimulando el tejido de granulación, protegiendo la zona lesionada y promoviendo la hemostasia local.

Está indicado en úlceras limpias, sin restos de esfacelos ni tejidos necróticos, cuando se precisa que la epitelización sea rápida y como sustitutivo temporal de la piel.

Es de fácil aplicación, directamente sobre la úlcera, seco o empapado con solución fisiológica, actuando inmediatamente y absorbiéndose rápidamente.

b) Colgajos cutáneos:

Los injertos de piel pueden usarse en úlceras muy avanzadas, tras desbridamiento y extirpación del tejido óseo afectado, especialmente sobre salientes óseos grandes como trocánteres, isquion y sacro9.

Las úlceras muy grandes en pacientes jóvenes puede que sólo curen por medio de esta cirugía, pero en el anciano no suele emplearse por el alto riesgo de complicaciones postoperatorias y de úlceras posteriores2

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LOS APÓSITOS6:

La primera regla para la correcta utilización de los apósitos es combinarlos correctamente, recordando que combinar demasiados productos puede resultar improductivo y caro.

La segunda regla es pensar para qué se ha diseñado cada apósito y cómo debe tratarse la úlcera del paciente, para evitar combinaciones contraproducentes. Por ejemplo, aplicar espuma como apósito secundario sobre otro de hidrogel no tendría sentido, ya que el hidrogel está pensado para mantener la herida húmeda y la espuma para absorber el exudado procedente del fondo de la herida.

Por otra parte, una herida profunda no exudativa, puede responder bien si la tapamos con gasa humedecida con suero fisiológico (u otro apósito que mantenga la humedad) y la cubrimos con un apósito transparente. Este apósito mantiene la humedad y permite al mismo tiempo el intercambio de vapor.

Conforme la úlcera pasa por las distintas fases de cicatrización hay que observarla con frecuencia y cambiar los productos según sea necesario. Por ejemplo, a medida que cicatriza una úlcera con abundante exudado, puede no necesitar más un apósito que absorba exudado y pasaremos a otro menos absorbente que llene el espacio, mantenga húmedo el lecho ulceroso y proteja la piel circundante. Sin embargo, si la úlcera sigue supurando es posible que debamos utilizar un absorbente de exudado durante toda la cicatrización.

Una última regla es no cambiar demasiado rápido los productos sólo porque la úlcera cicatrice lentamente. Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe y, por supuesto, hay que valorar la «totalidad» del paciente antes de hacer un cambio, ya que resultaría muy fácil culpar al apósito cuando los verdaderos responsables podrían ser una mala nutrición o factores fisiológicos.

Desde un punto de vista más esquemático y práctico se puede resumir la utilización de apósitos según el siguiente esquemamodificado de 7:

ÚLCERAS SUPERFICIALES

SIN EXUDACIÓN

LIGERAMENTE EXUDATIVAS

MODERADAMENTE EXUDATIVAS

*Barrera líquida.
O
*Apósito laminar semipermeable adhesivo.

*Apósito laminar semipermeable adhesivo.
O
*Apósito simple de baja adherencia
+
Apósito secundario (gasa impregnada
y adhesivo poroso) o Apósito semipermeable
adhesivo.
O
*Apósito no adherente impregnado
+
Apósito secundario o semipermeable adhesivo.

*Apósito hidrocoloide laminar.
O
*Espuma de poliuretano
+
Apósito secundario o hidrocoloide laminar


ÚLCERAS PROFUNDAS

SECAS, CON ESFACELOS O TEJIDO NECRÓTICO

LIGERAMENTE EXUDATIVAS

*Hidrocoloide en gránulos o pasta
+
Apósito secundario o Hidrocoloide laminar
O
*Hidrogel
+
Apósito secundario o Hidrocoloide laminar.
O
*Agente desbridante
+Apósito secundario o Hidrocoloide laminar.

*Hidrocoloide en gránulos o pasta
+
Apósito secundario o Hidrocoloide laminar.
O
*Espuma de poliuretano
+
Apósito secundario o Hidrocoloide laminar.


ÚLCERAS PROFUNDAS

MODERADAMENTE EXUDATIVAS

ALTAMENTE EXUDATIVAS

NO CAVITADAS

CAVITADAS

NO CAVITADAS

CAVITADAS

*Apósito absorbente
en polvo o pasta
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar
O
*Espua de poliuretano
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar.
O
*Apósito mixto

Hidrocoloide en pasta
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar
O
*Apósito mixto en cinta
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar.

*Apósito absorbente
en polvo o pasta
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar
O
*Apósito de Alginato
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar.
O
*Apósito mixto

*Apósito absorvente en pasta
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar.
O
*Apósito de Alginato
+
Apósito secundario o
Hidrocoloide laminar.
O
*Apósito mixto en cinta
+
Apósito seundario o
Hidrocoloide laminar.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Agate, J. N.: Úlceras por presión (En «Principios y práctica de la medicina geriátrica», tomo IV, 217-223. Ed. Cea S.A. 1989).
2. Bliss, M.: Úlceras por decúbito-Prevención y tratamiento (En «Geriatría», tomo II, cap. 48. Colección Farmitalia Carbo Erba de diagnóstico y tratamiento. 1988).
3. Direcció General del Servei Valenciá de Salut. Boletín Terapeútico Valenciano. Vol.10 n.º 6. Diciembre 1996.
4. Díaz González, E.: Estudios de enfermería en todos los grados de las úlceras por presión. Ed. Lab. Knoll S.A.
5. Findlay, D.: Manejo práctico de las Úlceras de Decúbito. Am. Fam. Physician 1997; 4, 4: 177-187.
6. Glenda J. Motta, RN, ET, MPH.: Los apósitos más idóneos: cómo retienen la humedad y activan la cicatrización. Nursing 94; Ago-Sept.1994; 12(7): 10-21.
7. Información científica sobre apósitos. Laboratorios Convatec S.A.
8. Información científica sobre Úlceras por Presión. Laboratorios 3M.
9. El Manual Merck. 7.ª Edic. Ed. MSD Lab. 1986 (Pg. 1885-1887).
10. Vademecum Internacional. 38.ª Edic. Ed. Medicom S.A. 1997 (Pg. 109-110).

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