LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL MATERIAL QUIRÚRGICO

Autores

Cortés Ridaura, L.*
Bufón Valero, J.**
Mir Solano, I.**
Llopís, T.**
Clemente Vanacloig, H.**
Silvestre Moliner, C.**

               

* D.U.E. Supervisor de la Central de Esterilización del Hospital General Universitario de Valencia.
** D.U.E. de la Central de Esterilización del Hospital General Universitario de Valencia.

Resumen

 

Unas de las medidas más eficaces en la lucha contra la infecciones nosocomiales son sin duda la limpieza, la desinfección y la esterilización del instrumental quirúrgico, todas ellas tareas de responsabilidad de la enfermería. En este trabajo se analizan los distintos sistemas de limpieza, desinfección y esterilización; en él se estudian los métodos habitualmente utilizados; en que consiste cada uno, sus indicaciones, así como diversas recomendaciones para comprobar y conservar dicho instrumental.

PALABRAS CLAVE: Limpieza, preparación, acondicionamiento desinfección y esterilización del instrumental quirúrgico.

  

INTRODUCCIÓN

Todos los microorganismos patógenos y en ocasiones aquellos que en condiciones normales no lo son, pueden producir diversas infecciones, si son introducidos de forma mecánica en el interior del organismo, ya sea al realizar cualquier técnica quirúrgica, alguna exploración invasiva o simplemente una cura quirúrgica. Por otra parte es muy importante tener en cuenta que estas intervenciones, exploraciones, curas etc. cada vez se realizan a pacientes con edades o muy precoces o muy avanzadas y en ocasiones con graves problemas asociados. Estas infecciones nosocomiales son uno de los principales problemas que podemos encontrarnos hoy en día a nivel hospitalario, con graves repercusiones tanto económicas, como sociales.

Dentro de las medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales está, la limpieza y la esterilización. La enfermería puede y debe realizar un papel muy importante en la prevención de este tipo de infecciones mediante la realización de la limpieza y esterilización de los materiales de una forma metódica y precisa, dando a cada material el tratamiento mas adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy ligadas a la práctica de la enfermería.

No debemos olvidar que el material quirúrgico es un bien común, con un coste muy elevado, y el mal uso del mismo o un tratamiento inadecuado acorta la vida de los mismos.

OBJETIVO

Erradicación de las infecciones nosocomiales debidas a una limpieza, desinfección y esterilización, defectuosa del instrumental quirúrgico, del cual el enfermero/a es el principal responsable, por lo tanto debe conocer en cada momento el tratamiento más adecuado para cada material, teniendo en cuenta en todo momento su eficacia, coste y rapidez.

Limpieza del instrumental

Según el riesgo de infección Spaulding clasificó los materiales en tres categorías: (Tabla n.º 1).

A) Materiales considerados críticos: Es decir aquellos materiales que están en contacto o pueden entrar en contacto, con tejidos estériles o con el sistema vascular.

B) Materiales considerados semicríticos: Los que están en contacto con mucosas o piel no intacta.

C) Materiales considerados no críticos: Los que están en contacto con piel intacta.

La limpieza del instrumental es un proceso, mediante el cual se elimina la suciedad visible de una superficie u objeto. Consiste en la eliminación de todo resto orgánico, sangre, pus, secreciones, moco etc. mediante agua y detergente, produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable del número de gérmenes, no por inactivación, si no por arrastre de los mismos, a través de las distintas fases de que consta el proceso de limpieza.

La limpieza puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microabiana inicial.

La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues la suciedad impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias protegidas por esa capa de suciedad, produciéndose además una corrosión del mismo por este punto, que lo acabará inutilizando.

La limpieza puede realizarse de dos formas distintas

1. Manual.

2. Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o bien por ultrasonidos.

La limpieza manual consta de cuatro fases

A.- Enjabonado del instrumental, mediante el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad.

B.- Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas (las cerdas metálicas pueden dañar el acero) tiene por finalidad desprender la suciedad.

C.- Aclarado con agua desmineralizada (las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y posteriormente una picadura por corrosión del mismo) el aclarado se realizará de forma minuciosa y con abundante agua, para arrastrar los restos orgánicos y del detergente. No existe una buena limpieza sin un aclarado perfecto ya que cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la acción del agente esterilizante.

D.- Secado que se realizará inmediatamente después del aclarado, para evitar la formación de manchas en la superficie del instrumental que acabarán produciendo una corrosión del mismo. Un secado defectuoso con gotas de agua puede llevarnos a una esterilización incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como barrera protectora sobre las bacterias.

Una vez limpio el instrumental se procederá a la desinfección, del mismo para evitar el contagio por el virus de la hepatitis B, C, V I H etc. Que se podría producir por un pinchazo por parte del personal que lo manipula, al montarlo en los contenedores quirúrgicos.

Limpieza mecánica eléctrica (lavadoras)

Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios programas, siendo los principales cinco.

Prelavado, programa útil para el instrumental muy sucio.

Lavado, del instrumental, en esta fase la temperatura del interior de la cámara no debe ser superior a 45º para evitar de esta manera la coagulación de las albuminas que quedarían adheridas a la superficie del material y lo acabarían deteriorando.

Aclarado, en esta fase la temperatura debe oscilar entre 75 y 90º.

Desinfección térmica, a 90º durante 10 minutos para prevenir las enfermedades profesionales en el manipulado del instrumental.

Secado del material.

Hoy en día se tiende a limpiar el máximo posible de instrumental con este medio por su rapidez y eficacia, además el personal de enfermería apenas manipula el instrumental contaminado.

Limpieza por ultrasonidos

Es un método rápido para la limpieza del instrumental, en pocos minutos éste queda perfectamente limpio para esterilizar. (Foto 1).

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FOTO 1
Lavadora por ultrasonidos

 

Las ondas sonoras de alta frecuencia son convertidas en vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad. La temperatura de la solución de la cámara debe ser de 40º pues a una temperatura inferior el efecto del lavado se aminora y a mayor temperatura se producirá una coagulación de las albuminas. En la práctica se ha comprobado que una duración del tiempo de lavado de 3’ a 5’ minutos, con una frecuencia de 35 Klz. es suficiente para la limpieza del instrumental.

Elección del detergente

De los múltiples detergentes que existen en el mercado la elección del mismo se hará en base a su poder desincrustante, que facilite su penetración hasta los puntos más inaccesibles, eliminando la sangre, secreciones, aceite etc. así como que sea efectivos en aguas duras, que no formen placas calcáreas, de fácil enjuague, que no sea corrosivo y fácilmente biodegradable.

Recomendaciones

1. Los instrumentos después de su utilización deben ser lavados lo antes posible, la suciedad y restos orgánicos no deben secarse pues dificultan la limpieza.

2. El instrumental debe ser lavado con todas sus articulaciones abiertas y desmontar los que están formados por varios componentes.

3. No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido a su alto poder corrosivo. Lo ideal es utilizar agua desmineralizada en la limpieza del mismo, pues de esta forma se alarga la vida del instrumental.

4. Los motores y materiales eléctricos no debe sumergirse nunca en agua pues rápidamente se averían, se limpiarán con paños humedecidos y esprays con solución enzimática, secándose con una pistola de aire comprimido.

5. El instrumental de microcirugía debe de lavarse de forma manual por ser materiales de precisión y elevado coste, en caso de tener que lavarlos de forma Mecánica se colocaran en un cestillo aparte del resto del material

6. Debe evitarse que el instrumental entre en contacto con el hipoclorito sódico (lejía) por su alto poder corrosivo.

7. Los instrumentos tubulares (endoscopios, cistoscópios etc.) siempre se lavarán de forma manual, teniendo especial atención en la limpieza y enjuague de cavidades y canales utilizando la pistola de agua a presión, teniendo en todo momento sumo cuidado por no rayar la óptica.

8. En todo momento se respetará la dosificación del detergente recomendada por el fabricante, teniendo en cuenta que una menor dosis lo hará ineficaz y si por el contrario esta es mayor, aumentaremos su poder corrosivo.

9. Para prevenir la corrosión por rozamiento de instrumental se realizará una lubrificación del mismo con aceite de parafina antes de proceder a su esterilización.

10. El instrumental una vez limpio y desinfectado será revisado y verificado por la enfermera teniendo que estar macroscopicamente limpio, teniendo en cuenta que cada material tiene una utilización especifica y que instrumentos despuntados, oxidados o de corte deficiente serán apartados y retirados. El instrumental quirúrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosión, para evitar la corrosión por contacto.

11. El instrumental nuevo será lavado antes de su esterilización.

Comprobación del instrumental

Antes de proceder a su esterilización, cada instrumento debe ser comprobado por la enfermera para asegurarse su correcto funcionamiento.

En caso de tratarse de instrumental articulado (forceps, separadores, etc.) Se comprobará la alineación correcta de sus ramas, así como que sus articulaciones funcionen con suavidad.

En las pinzas y clamps se verificará que los dientes se adapten perfectamente, cerrando un solo punto de la cremallera. Para comprobar que funcionan adecuadamente, se pinza un trozo de tela, cerrando la cremallera en su primer diente, si la tela se suelta la pinza no funciona bien.

El instrumental de corte como las tijeras de Mayo y Matzenbaum, deben cortar cuatro capas de gasas con las puntas, de no ser así su afilado es defectuoso y deberán ser retiradas. Las tijeras de microcirugía deben cortar dos capas de gasas.

Los porta agujas se comprobarán pinzando una aguja en la punta del porta, cerrando la cremallera hasta el segundo punto, quedando la aguja sujeta firmemente, en caso contrario su funcionamiento será defectuoso.

Desinfección

Consiste en la destrucción de los microorganismos patógenos y numerosos saprofiticos. Hay que desinfectar todo material que vaya a entrar en contacto con las mucosas o la piel no integra de los pacientes. Según la Food and Drug Administration los desinfectantes de alto nivel, son substancias químicas capaces de eliminar en 15-30 minutos los gérmenes patógenos, depositados sobre un material inerte, alterando lo menos posible, dicho material. Abarcando esta destrucción toda forma de vida vegetativa bacterias, hongos virus etc. Menos sus formas esporuladas (esporas) excepto si se llegan a aplicar durante largos periodos de tiempo 6 horas o más en solución integra.

De los diversos materiales utilizados como desinfectantes de alto nivel, en la actualidad dos son los más conocidos y de eficacia probada.

El glutaraldehído al 2% y el glutaraldehído fenolato. (Tabla n.º 2) La desinfección se realiza por inmersión del material en la solución desinfectante, dejando actuar dicha solución 20-30 minutos, depositándose a continuación en un recipiente con suero fisiológico o envuelto en un paño estéril estando ya útil para su huso.

La enfermera/o vigilará que el material esté perfectamente limpio, pues la presencia de restos orgánicos inactiva la solución así como que la inmersión de material a desinfectar sea correcta, es decir que no haya zonas del material que no estén en contacto con él liquido desinfectante y que este no este caducado.

Un fallo en el proceso de limpieza y desinfección puede acarrear consecuencias negativas en la posterior esterilización del material quirúrgico, favoreciendo la transmisión de estas infecciones. De ahí la importancia del cumplimiento estricto de todas las fases de del proceso de limpieza y desinfección por parte de los profesionales de enfermería.

Esterilización

La esterilización consiste en la destrucción de toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas (las esporas son los microorganismos más resistentes al calor así como a los agentes químicos y radiaciones).

El estado estéril de un material no puede ser demostrado de forma eficaz, bien por que los medios que disponemos no son suficientes para demostrar la presencia de organismos vivos en un objeto, encontrándonos con falsos negativos, o bien el mismo proceso de verificación produciría una contaminación involuntaria, en donde el material parece no estéril cuando en realidad lo esta, encontrándonos con un falso positivo. La esterilidad de un objeto hace referencia a la probabilidad de que un objeto no este contaminado. La farmacopea europea ha fijado como limite máximo de no esterilidad 106. Esto significa que podremos encontrar un objeto no estéril de entre en millón de objetos sometidos a la esterilización. Lo cual es prácticamente imposible de demostrar, por lo que consideraremos en la práctica, que un objeto esta estéril cuando ha sido sometido a los diversos procesos de esterilización, y la enfermera de la central de esterilización ha validado todos los controles realizados en el proceso.

En todo momento es muy importante tener en cuenta y respetar las recomendaciones, que el fabricante nos indica en la etiqueta, sobre reesterilización del material, así como el cumplimiento de la normativa CEE correspondiente, rechazando todo material de un solo uso una vez utilizado.

Tratamiento del material antes de la esterilización

Es imprescindible que el material este perfectamente limpio y seco pues de lo contrario no podrá garantizarse la eficacia de la esterilización.

Antes de esterilizar los materiales se empaquetaran convenientemente, con el objetivo de impedir el paso de los gérmenes una vez esterilizado, mediante papel crepado, tela de algodón, contenedor quirúrgico etc.

Sistemas de esterilización

Son múltiples los medios y sistemas de esterilización aunque a nivel hospitalario y ambulatorio los más importantes son:

Calor seco: la esterilización por este método se realiza con aire seco calentado en los denominados hornos de Pasteur o estufas de Poupinell. Por la acción del calor las esporas y bacterias se desecan produciéndose una coagulación de sus proteínas.

¿Qué materiales se pueden esterilizar con este sistema?

Por regla general se puede esterilizar por este método todo material que no sea inflamable. Instrumental de curas tijeras, pinzas, grasas, aceites, vidrios, jeringas, pipetas, polvos de talco, boro, porcelanas etc.

Por este método no se puede esterilizar materiales textiles ni termosensibles (gomas plásticos etc.) sustancias acuosas ni objetos esmaltados.

Para conseguir una perfecta esterilización la relación entre temperatura y tiempo es la siguiente.

A una temperatura de 180º se requiere un tiempo de esterilización de 30 minutos.

A una temperatura de 170º se requiere un tiempo de esterilización de 60 minutos.

A una temperatura de 150º el tiempo será de 150 minutos.

A una temperatura de 120º el tiempo será de 6 horas.

Hemos de tener en cuenta que el tiempo de esterilización empezará a contar cuando la temperatura sea homogénea en toda la cámara, por lo que los tiempos reales del ciclo son considerablemente más largos.

Ventajas

Su mantenimiento es más sencillo y económico que otros sistemas.

Inconvenientes.

Deteriora el material al requerir altas temperaturas, ciclos muy largos.

Hoy en día éste sistema solo se utiliza para esterilizar material de curas en algunos ambulatorios, siendo su uso hospitalario muy escaso.

Parámetros a controlar por la enfermera.

Físicos, la enfermera validará la temperatura y el tiempo por el medio del termómetro, el reloj y manómetro externos.

Químicos, mediante dispositivos impregnados de compuestos químicos, que detectarán el cumplimiento de los distintos parámetros de esterilización mediante el cambio de color de los mismos.

Esterilización por vapor de agua (AUTOCLAVE)

El calor húmedo en forma de vapor saturado a presión es muy eficaz, para la destrucción de toda forma de vida microbiana incluso las esporas. La acción esterilizante se produce por el doble efecto del calor y de la humedad. El vapor penetra a través de las células ocasionando la muerte de las mismas.

Ventajas.

Es el procedimiento más rápido eficaz y seguro de los existentes a nivel hospitalario, es barato, no produce residuos tóxicos.

Todo material que no se altere por este procedimiento se deberá esterilizar por vapor húmedo. Para que la esterilización sea eficaz, el vapor debe ser puro, no debe contener gases condensables y debe ser saturado, es decir estar en equilibrio con el agua a una determinada temperatura. En este sistema es necesario el contacto del vapor con todos los puntos del material esterilizar.

Con el vapor húmedo por medio de sus ciclos y programas (Tabla nº 3) se puede esterilizar:

a) Materiales metálicos, contenedores quirúrgicos, instrumental de curas, textil, gomas, etc.

b) Materiales textiles (grasas, ropa de quirófano, vendas etc.)

c) Materiales de vidrio (jeringas, pipetas, biberones etc.)

d) Numerosos materiales plásticos y gomas.

Controles en la esterilización por vapor

La esterilización nunca se debe dar por supuesta, todos los procesos de esterilización deben ser controlados y validados por la enfermera de la central de esterilización. Se debe comprobar la esterilización, en el hecho de que se han cumplido todos los requisitos necesarios para la misma, estos controles deben ser:

Controles físicos (Foto n.º 2) mediante los instrumentos externos de que están dotados los autoclaves y que permiten el seguimiento del ciclo y la observación continua del proceso mediante registros gráficos, (Foto n.º 3) barómetros etc.

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FOTO 2
Registros físicos de un autoclave de vapor

 

Estos controles nos aportan información sobre las condiciones del interior de la cámara por si solos son insuficientes para validar el proceso de esterilización.

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FOTO 3
Gráfica de un autoclave de vapor, con distintos ciclos

 

Controles químicos.

Son dispositivos especiales impregnados de compuestos químicos, sensibles al cumplimiento de los parámetros de esterilización tiempo, presión y temperatura, virando de color en caso que estos se cumplan. Los controles químicos son específicos para cada sistema de esterilización. Se colocarán en el interior del contenedor o paquete en el punto de más difícil acceso de vapor. Su validación se realizará por la enfermera de quirófano antes de proceder a utilizar el material, ante un testigo químico incorrecto se desechará el contenedor o paquete devolviéndolo a la central de esterilización. Los controles químicos no constituyen una prueba de esterilidad aunque son complementarios de los físicos y biológicos.

Indicadores externos

Nos manifiestan que el producto ha sido sometido al proceso de esterilización. Se colocarán en cada paquete o contenedor que se esterilice en la parte más visible del mismo.

Controles biológicos

Son preparados, que contienen microorganismos altamente resistentes a la esterilización, es el único medio que nos garantizan que ésta, ha sido efectiva. Los bacilos utilizados en la esterilización de vapor son, los stearothermophilus, contenidos en una ampolla con caldo de cultivo incorporado, su incubación se realiza en la central de esterilización.

Un control biológico positivo requiere recuperar la carga del autoclave, para volverla a esterilizar.

Oxido de Etileno

El oxido de etileno se encuadra dentro de los agentes esterilizantes de origen químico, su elevada toxicidad celular, lo convierten en un agente eficaz, sin embargo como cualquier otro agente tóxico para los microorganismos también lo es sobre las personas. En la actualidad el O.E. esta considerado como sustancia sospechosa de ser cancerígena. Su acción se produce como consecuencia de su poder alquilante sobre los ácidos nucleicos de las células.

Ventajas del O.E.

Permite la esterilización de materiales termosensibles, que no soportan las altas temperaturas del vapor.

Inconvenientes

Es tóxico, es caro, ciclos largos, que posteriormente necesitan de aireación, es contaminante con el medio ambiente.

Incompatibilidades

El material estará perfectamente limpio y seco, ya que el contacto del oxido de etileno con el agua, puede producir un compuesto denominado politenglicol, que al contacto con los tejidos puede resultar altamente tóxico. En los instrumentos tubulares se extraerá el agua mediante una pistola de aire comprimido. (Foto n.º 4)

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FOTO 4
Pistola de aire comprimido

 

No debe esterilizarse con oxido de etileno material de P.V.C. previamente esterilizado con rayos gammas, dado que pueden formarse derivados tóxicos difíciles de eliminar. También hay que tener presente la naturaleza del material a esterilizar ya que puede ser incompatible con algunos plásticos.

Tratamiento de los materiales después de la esterilización por O.E.

El material plástico, gomas etc. acumulan gran cantidad de gas siendo imprescindible la aireación, para prevenir intoxicaciones al entrar en contacto estos materiales con los tejidos humanos, lo ideal es utilizar una cámara de aireación a 50º en cuyo caso el tiempo mínimo oscilara entre 8-12 horas.

Material utilizado para empaquetar

Es imprescindible que sea poroso para permitir el paso del gas con facilidad. Se puede utilizar papel crepé, paños de algodón. También pueden utilizarse sobres de plástico ya que el O.E. lo penetra con facilidad.

Los parámetros a controlar por la enfermera de la central serán físicos, (Foto n.º 5) químicos (Foto n.º 6) y biológicos.

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FOTO 5
Gráfica de un ciclo de Óxido de Etileno

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FOTO 6
Testigo químico del Óxido de Etileno antes de ser sometido a un proceso de esterilización arriba y después del proceso de esterilización abajo.

 

 

Almacenamiento del material una vez esterilizado

Una vez esterilizado el material se almacenara en áreas de paso restringido, lejos de tuberías de ventilación y lámparas productoras de calor, las cestas para su almacenamiento deben ser de malla o canastas, (Foto n.º 7) para evitar que se acumule el polvo y la suciedad. Así mismo se hará constar en una etiqueta la fecha de esterilización, fecha de caducidad y ciclo y autoclave en que se ha esterilizado el material. El tiempo de caducidad del material estará en función de las condiciones de almacenamiento referentes a humedad y temperatura.

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FOTO 7
Cestas con diverso material textil

 

Los paquetes y contenedores quirúrgicos, antes de ser utilizados deben ser comprobados por la enfermera que los va a utilizar, controlando la integridad del paquete, la fecha de caducidad y el testigo químico externo, devolviendo a la central aquel que no cumpla todos los parámetros de esterilidad.

Conclusiones

Las infecciones nosocomiales son una importante causa de morbilidad y mortalidad ocasionando unos importantes costes sociales, económicos y laborales, alterando la calidad de vida de los pacientes. Unas de las medidas de mayor eficacia en la lucha contra las mismas, son sin duda la limpieza, desinfección y esterilización del material quirúrgico siempre que se realice de una forma metódica y científica. La enfermería debe jugar un papel muy importante en la prevención de las mismas dando a cada material el tratamiento adecuado, controlando y validando los diversos procesos de limpieza, desinfección y esterilización, para la detección precoz de posibles fallos manuales o mecánicos y garantizar de esta forma la calidad total del proceso.

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